O benefício de auxílio doença é concedido para os segurados da previdência social (INSS), que trabalham com carteira assinada, ou que são autônomos, donas de casas, estudantes, estagiários, etc., que contribuem para o INSS mensalmente e que por razão de doenças, acidente de trabalho ou de qualquer natureza não consiga fazer suas atividades habituais por mais de 15 dias consecutivos.

Impossibilitado de trabalhar o segurado precisa receber uma ajuda para manter-se, aí o INSS paga, se devido, o benefício de auxílio doença.

Para facilitar o entendimento apresento alguns exemplos.

Exemplo 1: João, empregado de uma grande empresa, conta com 4 anos de empresa, ao ir para a empresa tropeça na calçada e quebra o pé. Vai ao posto de saúde e o médico comunica que ficará por 90 dias afastado do trabalho. João apresenta o atestado na empresa e essa certamente encaminhará o empregado para a perícia. 

Exemplo 2: Maria, dona de casa, contribui para o INSS via carnê há pelo menos 14 meses, na modalidade segurado facultativo, ao limpar a casa acaba se lesionando, ficando impossibilitada de realizar as suas atividades domésticas por 4 meses. Maria, vai ao médico, faz exames e ganha um atestado. Tendo um atestado, ela agenda sua perícia pelo telefone 135 e o perito do INSS atesta se há ou não necessidade do benefício. 

Quem tem direito ao auxílio doença?

Para o segurado ter direito a ganhar o auxílio ele deve ter contribuído (descontado na folha de pagamento) ou pago via carnê pelo menos 12 pagamentos, essa obrigação se chama carência. 

Os tribunais de justiça entendem que é possível, nos casos da perda da qualidade de segurado (não ter as 12 contribuições), retornar a data que a doença iniciou e se o segurado naquele momento era possível de ganhar o auxílio doença.

Exemplo: José em 2012 trabalhava com carteira assinada já fazia 2 anos, em 2016 desempregado a mais de um ano e sem pagar o carnê descobriu que era portador da doença X, ao pedir auxílio doença o INSS negou. Porém, os exames comprovam que a doença iniciou no ano de 2012, José ingressa com ação contra o INSS e consegue o benefício de auxílio doença mesmo no atual momento não estar como segurado. 

Em resumo da história, o auxílio doença era devido pelo INSS, mas não foi requerido por José. 

Outro fato importante de se destacar é que caso o segurado já tenha uma doença (antes de se filiar ao INSS), ela não gerará direito ao benefício, somente se ela se agravar. 

Fato totalmente diferente é o caso de acidente no trabalho, por exemplo, o funcionário caiu de uma  altura e se machucou e não vai conseguir trabalhar por 40 dias. Aqui não depende de carência, estando trabalhando com carteira assinada ou pagando o carnê como facultativo há 1 dia ou a 10 anos é igual. 

Como é feita a perícia médica

O segurado impossibilitado de trabalhar será de forma obrigatório submetido a avaliação médica do INSS para a concessão do benefício de auxílio doença, que poderá ser agendado pelo telefone 135 ou pelo site/aplicativo do INSS. 

Caso o perito médico do INSS ou autorizado mediante análise do paciente e dos documento médicos levados juntos na perícia (exames, Raio X, receitas médicas, etc) constate a incapacidade ele poderá fixar um prazo para que ocorra a cura.

Caso o perito constate que o segurado está apto ao trabalho, caberá a empresa realizar o pagamento dos dias não trabalhados, já que o funcionário tinha atestado médico. 

Início do Benefício 

O início do benefício de auxílio doença para o empregado é o 16 º dia de afastamento.

Já para os demais segurados será devido a partir do primeiro dia da doença.

Fim do Benefício  

O fim do benefício de auxílio doença ocorre com: 

A recuperação do paciente para as suas atividades profissionais que vinha fazendo antes da doença.

Caso não consiga retornar às suas atividades anteriormente habituais, o INSS poderá reabilitar o segurado para exercer outra atividade profissional, ao final concedendo certificado de conclusão da nova atividade que será elaborada.

Caso a reabilitação funcione, o INSS deverá aposentar o segurado na modalidade por invalidez, já que ele não consegue mais trabalhar para se sustentar. 

O segurando não concordando com a decisão do INSS de cortar o benefício, caberá recurso administrativo ou judicial. 

Caso ainda tenha dúvidas contate um advogado ou ligue para o aplicativo 135, ir até uma agência do INSS é outra saída.